作者 浙江大学附属邵逸夫医院 赵文和 乳腺癌是中国女性发病率最高的恶性肿瘤，诊断的平均年龄是48~50岁，较西方女性年轻了10~20岁，35岁以下年龄段患者约占10%~15%。对于这部分非常年轻的乳腺癌患者，可能尚未生育，她们对于卵巢功能的保护及生育权利的实现有不同程度的期待。在临床实践中，医生也会综合考虑治疗的有效性以及患者的生育需求，选择最合适的治疗方案。
病例介绍
1基本情况：
患者，女性，30岁，未绝经，已婚未育，确诊为左乳癌，2015年9月14日行左乳癌改良根治术。
2术后病理：
肿瘤大小1.2*1.0 cm，组织学类型：浸润性导管癌（2级），淋巴结：内见癌转移（2+/21）。
3免疫组化：
ER（90%+），PR（99%+），HER2（-），Ki-67（10%~15%+），P120（膜+），E-Cadherin（-），EGFR（-）,CK5/6（-）。
4诊断：
左乳浸润性导管癌（pT1N1M0，luminal A型）。
5治疗经过：
2015年9月18日，化疗前1周开始给予戈舍瑞林3.6 mg皮下注射，每28天一次，2015年9月25日至2016年2月20日行表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛（EC-T）方案化疗8周期，期间同步戈舍瑞林治疗，化疗结束后继续予戈舍瑞林联合Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬（TAM）内分泌治疗30个月。
2018年8月，因患者有强烈生育需求，停止内分泌治疗，定期复查，未复发。2020年1月，在辅助生殖技术帮助下，成功诞下一健康男婴。
该患者是非常年轻并且未生育的已婚女性，接受左乳癌根治术，术后诊断为左乳浸润性导管癌（pT1N1M0），免疫组化提示激素受体（HR）高表达，HER2阴性，典型的luminal A型乳腺癌，相对预后较好。但是年轻乳腺癌，治疗前必须全程规划，除了临床分期及分子分型之外，还需要考虑年龄的因素以及后续生育的需求。制定这类患者的治疗决策时，有以下两点需要思考：
患者术后病理提示2枚淋巴结阳性，根据2020年第三版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐，对于这类HR+/HER2-乳腺癌辅助治疗推荐化疗序贯内分泌治疗[1]。该患者给予标准的EC-T化疗方案治疗8个疗程后，需要继续选择内分泌治疗方案。
SOFT研究5年随访结果显示，化疗后仍保持绝经前状态的患者，卵巢功能抑制（OFS）+TAM可以带来有临床意义的生存结局改善[2]，而8年随访结果进一步显示了整体人群的获益，OFS+TAM较单药TAM显著提高了无疾病生存（DFS，83.2%对78.9%, HR=0.76，95%CI 0.62~0.93)和总生存（OS，93.3% vs 91.5%，HR=0.67，95% CI 0.48~0.92)[3]。
韩国的ASTRRA研究进一步验证了OFS在亚裔人群中的有效性，结果表明：对于化疗后仍为绝经前状态和化疗后月经恢复的患者，TAM联合2年OFS与TAM单药相比显著提高了患者的DFS和OS[4]。此外，根据中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018版），推荐ER+高危和中危复发风险的患者接受OFS内分泌治疗[5]。
该患者小于35岁，淋巴结2枚阳性，分子分型luminal A型，属于中危复发风险患者，联合OFS强化内分泌治疗是值得推荐的，以期获得更好的治疗结局。
年轻乳腺癌患者的生育需求能否被满足？
年轻乳腺癌患者生育率低，受很多现实问题的影响，比如：化疗导致卵巢功能衰竭、患者复发风险是否增加、子代健康问题等。但是，生育是女性的一项基本权利，在保障安全的前提下，有机会被满足。这例患者是已婚未育的年轻乳腺癌，在制定治疗方案的时候一定要充分考虑患者后续可能的生育意愿。
回顾性研究表明乳腺癌治疗后续生育并不影响复发转移[6]，NCCN指南明确指出，乳腺癌治疗后生育不增加复发和死亡率[1]。化疗会引起卵巢功能不可逆的损伤，导致年轻患者卵巢早衰风险增加，部分有生育需求的女性可能会丧失做母亲的机会。美国临床肿瘤学会（ASCO）生育保护指南推荐：如果有明确生育需求的患者，可以在化疗前采用胚胎冷冻、卵泡冷冻、卵巢组织冷冻移植等辅助生殖技术保留生育力；需要以保留月经和卵巢功能为目的进行卵巢保护，可以通过化疗期间使用药物来降低化疗诱导闭经的发生[7]。
该例患者在化疗期间同步促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗，内分泌维持治疗期间未见复发，患者有强烈的生育意愿。St. Gallen专家共识中指出术后5年内计划妊娠的乳腺癌患者，权衡利弊后至少维持18~24个月内分泌治疗后再尝试妊娠[8]，内分泌治疗药物至少洗脱3个月。
因此，该患者在OFS+TAM治疗30个月后停止内分泌治疗，在辅助生殖技术帮助下顺利妊娠并分娩一健康男婴。这是一例非常成功的乳腺癌治疗后生育的病例，但是因为内分泌疗程未达标，所以待哺乳期结束后应恢复患者的内分泌治疗至足疗程，以期降低乳腺癌复发风险，带来长期的生存获益。
参考文献：
-
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer (Version 3.2020)
-
FRANCIS P A, REGAN M M, et al. Adjuvant ovarian suppression in premenopausal breast cancer［J］. N Engl J Med, 2015, 372(5): 436-446.
-
FRANCIS P A, PAGANI O, et al. Tailoring Adjuvant Endocrine Therapy for Premenopausal Breast Cancer［J］. N Engl J Med，2018，379(2):122-137.
-
Hyun-Ah Kim, et al. Adding Ovarian Suppression to Tamoxifen for Premenopausal Breast Cancer: A Randomized Phase III Trial［J］. J Clin Oncol，2019，38：434-456.
-
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识［J］.中国癌症杂志，2018，28(11)：871-880
-
Azim HA Jr, et al. Prognostic impact of pregnancy after breast cancer according to estrogen receptor status: a multicenter RETrospective study［J］. J Clin Oncol，2012，31：73-79.
-
Kutluk Oktay, et al. Fertility Preservation in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update［J］. J Clin Oncol，2018，36：1994-2002.
-
G. Curigliano, H. J. Burstein, et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017［J］. Ann Oncol，2017，28(8):1700-1712.
编辑整理丨中国医学论坛报 云泊
审批编号：CN-48903
有效日期：2021-4-14
